На бланке организации 
(предприятия) с исх. № и датой регистрации не позднее 3-х дней

		Руководителю Забайкальского управления Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

Заявление 
о прекращении лицензируемого вида деятельности
Заявитель: 
Юридическое лицо
Полное наименование		
		
Сокращенное наименование		
		
Фирменное наименование		
		
Организационно-правовая форма		
		
Адрес места нахождения		
		
ИНН		
	(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке на учёт в налоговом органе)	
ОГРН 		
	(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)	
Индивидуальный предприниматель
Фамилия, имя, отчество (если имеется)		
		
Данные документа, удостоверяющего личность		

Адрес места нахождения		
		
ИНН		
	(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке на учёт в налоговом органе)	
ОГРН 		
	(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	

Прошу прекратить действие лицензии 
от ____________________ №______________________
 (указываются реквизиты лицензии, подлежащей переоформлению)
Выданной _____________________________________________________________________
                                                      (указывается орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности:	
	
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности

Основания для прекращения действия лицензии __________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

		

Контактные данные:		
Почтовый адрес		
	
Телефон		факс		
	
Адрес электронной почты		

Способ получения информации:
•	в лицензирующем органе
•	почтовым отправлением
•	в электронной форме

________________________________________________________________________________
                       (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

				«     »				20	г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	

		М.П.